פרטים בסיסיים
תחילה אנחנו רוצים להכיר אותך
תעודת זהות
שם מלא
הבא
תאריך לידה
ארץ לידה
שנת עלייה
הבא
בואו נכיר לעומק
השכלה
לא זוכר/ת
אקדמית
תעודה
תיכונית
טרום תיכונית
תעסוקה
לא זוכר/ת
גמלאות
מובטל/ת
עובד/ת
מצב משפחתי
לא זוכר/ת
אלמנ/ה
גרוש/ה
נשוי/אה
רווק/ה
מספר ילדים
בחרו
אין ילדים
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
מקום מגורים
לא זוכר/ת
דיור מוגן
בית
דירה
מגורים עם
לא זוכר/ת
ילדים
בן/בת זוג
לבד
האם יש בעל חיים?
לא זוכר/ת
לא
כן
הבא
איך אני מתנהל/ת
אני עצמאי/ת
לא
כן
אני נוהג/ת
אין לי רישיון
לא
כן
נטילת תרופות
זקוק/ה לעזרה
עצמאי/ת
התנהלות כלכלית
זקוק/ה לעזרה
עצמאי/ת
סידורים וטיפול בבית
זקוק/ה לעזרה
עצמאי/ת
רמת הפעילות מחוץ לבית (1- נמוכה, 10- גבוהה)
בחרו
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
בדרך כלל אני עושה...
הקודם
הבא
שאלון רפואי
אבחנות רפואיות
תרופות
תלונות של הנבדק על מצבו הקוגניטיבי
הקודם
הבא
הבא